|
Prenume*:
|
|
|
Nume*:
|
|
|
Adresa*:
|
|
|
|
|
Oraş*:
|
|
|
Cod poştal*:
|
|
|
Ţara*:
|
|
|
Stat/Judeţ:
|
|
|
Stat/Judeţ:
|
|
|
|
Firma/Organizaţie*:
Firma/Organizaţie:
|
|
|
Nr. Registrul Comerţului:
|
|
|
Cod TVA:
|
|
|
Your National ID number could not be validated. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu.
|
|
Cod TVA:
|
|
|
(Completati Codul Unic de Inregistrare doar in cazul in care sunteti inregistrat ca platitor de TVA)
Numărul dvs. de TVA nu a putut fi validat. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu.
|
|
Birou fiscal*:
|
|
|
Banca:
|
|
|
Cont bancar:
|
|
|
|
Telefon*:
|
|
|
(numărul de telefon va fi folosit numai dacă nu vă putem contacta pe email.) |
|
Fax:
|
|
|
|
Email*:
|
Completând datele dvs. personale, sunteți de acord cu folosirea lor de către 2Checkout (now Verifone), impreună cu afiliații și partenerii săi, pentru comunicari privind comenzile dvs.
|
|
Confirmaţi adresa de email*:
|
|
| |
|
|
|
SECURE CHECKOUT
|
|
|
|
Moneda în care se face plata*: |
|
|
Introduceți numărul comenzii de achiziție folosit intern pentru această comandă. Identificatorul va fi inclus în formularul de comandă de achiziție si factură.
|
|
Număr intern de comandă: |
|
| Cod fiscal (CPF)*: |
|
| Numărul cardului*: |
|
| Tipul cardului*: |
|
| Data de expirare a cardului*: |
|
|
Cod de securitate*:
|
|
| Titular card*: |
|
|
Selectaţi banca dvs.*:
|
|
|
|
|
|
|
Numărul de telefon mobil asociat contolui de QIWI*:
|
+71234567890 (+ codul țării, numărul de telefon)
|
|
Account holder name*:
|
Numele titularului de cont trebuie adăugat în limba română, fără diacritice, sau în orice altă limbă bazată pe caractere latine.
|
|
Bank routing number*:
|
Bank routing number
|
|
Account number*:
|
Your checking account number.
|
|
Account type*:
|
Account type
|